Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất

Quy định về giấy chuyển tuyến Bảo hiểm y tế

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT là văn bản do cơ sở y tế lập ra nhằm giới thiệu người bệnh đến một cơ sở khác để tiếp tục được thăm khám hoặc điều trị phù hợp hơn với tình trạng sức khỏe. Trong biểu mẫu này, các thông tin quan trọng về người bệnh, chẩn đoán, lý do chuyển tuyến và nơi tiếp nhận được trình bày rõ ràng, giúp đảm bảo việc chuyển tiếp điều trị diễn ra thuận lợi, đúng quy định của Bảo hiểm y tế.

Biểu mẫu được sử dụng thống nhất trên toàn hệ thống y tế, góp phần nâng cao hiệu quả phối hợp giữa các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Bạn đọc có thể tham khảo chi tiết nội dung cũng như tải về mẫu Giấy chuyển tuyến BHYT chuẩn, cập nhật mới nhất để sử dụng trong hồ sơ hành chính y tế của đơn vị mình.

Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Việc chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là một quá trình cần thiết để đảm bảo người bệnh nhận được sự chăm sóc y tế tốt nhất, phù hợp với tình trạng bệnh của mình.

Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất

1. Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất

Mời bạn xem thêm: Danh mục 62 bệnh không cần giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Dưới đây là 02 mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất được Hoa Tiêu tổng hợp cho các bạn cùng tham khảo và sử dụng. Các bạn hãy chắt lọc các thông tin cần thiết cũng như điều chỉnh các nội dung đó để phù hợp với mục đích sử dụng của mình nhé.

1.1. Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo Thông tư 01/2025/TT-BYT

Mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT hay phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (có hiệu lực kể từ ngày từ ngày 01/01/2025).

Mời các bạn cùng tham khảo mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT được Hoatieu.vn tổng hợp tại đây.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..)
TÊN CƠ SỞ KCB
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số hồ sơ: .......

Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ...

Số: ...../20.../PCCSKBCB

PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ...............................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................ trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: .........................................................................................

- Nam/Nữ: ................. Năm sinh: ...............

- Địa chỉ: ................................................................................................................

................................................................................................................................

- Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: ........................................

- Nghề nghiệp: ................................................... Nơi làm việc ..............................

- Số thẻ bảo hiểm y tế: ...........................................................................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày..... tháng....... năm..........

Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại: .......................................... (Cấp..............) từ ngày ..... tháng ..... năm ........ đến ngày ..... tháng ..... năm ........

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: ...............................................................................................

.............................................................................................................................................

- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị

.............................................................................................................................................

- Chẩn đoán: (bệnh chính)...................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)

.............................................................................................................................................

Thời gian bắt đầu thực hiện: .....giờ......phút.......ngày .....tháng .....năm.....

Thời gian kết thúc thực hiện: .....giờ......phút.......ngày .....tháng .....năm.....

- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:

.............................................................................................................................................

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..................................

.............................................................................................................................................

- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật ( ** ) :	□
b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.	□

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: ... giờ ... phút, ngày ... tháng ...năm

- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***

- Phương tiện vận chuyển: ..................................................................................................

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): ............................

.............................................................................................................................................

Ngày ... tháng ... năm ...
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(*) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể ghi tóm tắt thông tin cơ bản, các nội dung chi tiết có thể gửi kèm theo dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh.

(**) Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên cấp trên hoặc chuyển về cấp dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng cấp theo quy định của pháp luật.

(***) Ghi rõ có hoặc không.

Trường hợp phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được hiển thị trên ứng dụng VNeID và có ký số đầy đủ theo quy định thì có giá trị tương đương bản giấy./.

1.2. Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP

Mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT - Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP về sửa đổi, bổ sung Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (có hiệu lực kể từ ngày từ ngày 19/10/2023).

Mẫu giấy nêu rõ thông tin của bệnh nhân, lý do chuyển tuyến, tóm tắt bệnh án của bệnh nhân, hướng điều trị...

Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 6

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------	Số Hồ sơ: ...... Vào sổ chuyển tuyến số: ........
Số: ...../202.../GCT

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:.............................................. Trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh:................................... Nam/Nữ:............. Năm sinh:.............

- Địa chỉ:......................................................................................................................

- Dân tộc:............................. Quốc tịch:........................

- Nghề nghiệp:.................................... Nơi làm việc:...................................................

- Số thẻ bảo hiểm y tế:.................................................................................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày......tháng......Năm..............

Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:..........................(Tuyến......................) từ ngày......... tháng......... năm 202.... đến ngày......... tháng......... năm 202....

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:..........................................................................................................

...........................................................................................................................................

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:.................................................................................

...........................................................................................................................................

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

...........................................................................................................................................

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:................................

...........................................................................................................................................

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:........................................................................

...........................................................................................................................................

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến(*): □

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị:................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Chuyển tuyến hồi:........... giờ......... phút, ngày ...... tháng....... năm 202........

- Phương tiện vận chuyển:................................................................................................

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):

..........................................................................................................................................

BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng.... năm 20...
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN
(Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

(*). Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.

2. Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT

Căn cứ Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

=> Như vậy, khi chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần mang theo các loại giấy tờ như sau:

- Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo mẫu trên.

- Giấy tờ tùy thân: CMND/thẻ CCCD

Người bệnh có thể sử dụng thẻ CCCD gắn chip hoặc ứng dụng VNeID để tra cứu thông tin thẻ BHYT tại các bệnh viện.

Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

3. Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến khám, chữa bệnh

Có 2 mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến, theo đó, bạn đọc cần xác định đúng trường hợp chuyển tuyến của mình là đúng tuyến hay vượt tuyến.

- Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bạn được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến, hoặc giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

- Chuyển tuyến vượt tuyến là khi bạn tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

4. Thời điểm chuyển tuyến BHYT theo quy định hiện hành

Người bệnh có được chuyển tuyến lúc nào cũng được đúng hay không?

Theo Luật bảo hiểm y tế, bệnh nhân sẽ chỉ được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý, tức là vào tháng 1, 4, 7, 10 hàng năm. Để được chuyển tuyến, bệnh nhân cần có giấy chuyển tuyến do cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu cấp và thực hiện các thủ tục khác theo quy định.

Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh tình nguy kịch vượt khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, trường hợp cấp cứu, trường hợp bạn đang học tập, công tác ở nơi tạm trú dưới 12 tháng, bạn vẫn có thể được chuyển tuyến.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong chuyên mục Biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết

3 5.920

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 26/03/2026
Tham vấn:

Đinh Ngọc Tùng

Tải về

Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :