Giấy xác nhận về điều kiện thu nhập mới nhất cho lao động tự do

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN ĐIỀU KIỆN VỀ THU NHẬP
(GIẤY TỜ CHỨNG MINH ĐỐI TƯỢNG, THU NHẬP)

1. Kính gửi: Công an¹⁰ ............................................................................................

2. Họ, chữ đệm và tên: ............................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ………/……/……….. ⁴. Giới tính: ………………..…......

5. Số định danh cá nhân (nếu có): ………………………………………………........

6. Thẻ căn cước/căn cước công dân số:………………….. cấp ngày …./.../..........

7. Nơi ở hiện tại¹¹: ………………………………………………………………...........

8. Đăng ký thường trú (đăng ký tạm trú) tại: ..........................................................

9. Là đối tượng¹²: ……………………………………………………………….............

10. Tôi có thu nhập bình quân hàng tháng thực nhận là đồng/tháng.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách

nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

........., ngày ....... tháng ...... năm ....

Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Công an cấp xã¹³
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹⁰ Cơ quan Công an cấp xã nơi thường trú hoặc tạm trú hoặc nơi ở hiện tại.

¹¹ Là nơi thường trú hoặc nơi tạm trú; trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì nơi ở hiện tại là nơi người kê khai đang thực tế sinh sống.

¹² Ghi rõ người kê khai là đối tượng: người thu nhập thấp tại khu vực đô thị không có hợp đồng lao động, không được hưởng lương hưu do cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả.

¹³ Cơ quan công an cấp xã nơi thường trú hoặc tạm trú hoặc nơi ở hiện tại có trách nhiệm xác nhận theo quy định tại khoản 2 Điều 30 của Nghị định số 100/2024/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 261/2025/NĐ- CP và Nghị định số 54/2026/NĐ-CP.